Los autores
reflexionan sobre los desafíos de la implementación de la ley de Salud Mental y
analizan los efectos del cambio en la gestión nacional. También, sobre los
múltiples actores sociales que desarrollan prácticas y discusiones signadas por
una concepción de derechos y dignidad de las personas.
Por Julián
Ferreyra * y Alicia Stolkiner **
1 El Estado y la Salud Mental
La implementación
plena de un marco normativo como es la Ley Nacional de Salud Mental (LNSM)
requiere de distintas instancias de gestión estatal, y principalmente de una
voluntad política y social para su concreción, que excede pero requiere de las
instancias formales.
Así, es posible
contrastar que mientras hace un año el Estado Nacional –a través de la autoridad
de aplicación de la LNSM y de otras instancias que la propia Ley creó– operaba
como un actor clave en dichas tensiones, siendo incluso una posición
minoritaria dentro de las políticas sanitarias, durante 2016 ubicamos a una
autoridad de aplicación en salud mental posicionada como un foco resistencial
más a los procesos de reforma, que al tiempo de afirmar formalmente cumplir con
la(s) ley(es) va invalidando todos los instrumentos e instancias que la misma
creaba, acompañado esto por un discurso difuso, que sin demasiados fundamentos
teóricos o epistémicos pregona un giro hacia las neurociencias que termina
siendo funcional a un armado ideológico cercano al discurso del mérito
individual, la ubicación de grupos “deficitarios”, la objetivación y segregación
de distintas poblaciones –por ejemplo los usuarios de drogas ilegales–; una
forma de apartarse de la discusión por los derechos y la dignidad de las
personas.
La LNSM vino a
introducir un conflicto –en clave freudiano– en el interior de las prácticas,
las posiciones teóricas, lógicas institucionales y culturales sobre el
malestar y el padecimiento subjetivos; vino a visibilizar una historia de
vulneración de derechos con el fin de llevar adelante acciones desde lo público
y en conjunto con los distintos actores sociales que conforman el campo de la
salud mental. En este sentido, el cambio de posición por parte de las
instancias gubernamentales deja abierto un panorama de estancamiento y de
fuertes retrocesos; pero fundamentalmente nos compele a repensar las
estrategias sociales y políticas en pos de una reforma. Esto, advertidos a su
vez del trasfondo de crisis en la gestión del Ministerio de Salud, con acciones
contradictorias en su interior, el despido de técnicos idóneos y la
subejecución de partidas presupuestarias ligadas a programas clave; y de la
intención oficial de implementar la llamada CUS (Cobertura Universal en Salud),
tendiente a coartar el acceso universal a la salud, tomando como modelo recetas
que históricamente han fracasado.
2 Cambio en la gestión: más
cerca de las corporaciones
A finales de julio
de 2016 se produjo una reunión entre la Asociación Médicos Municipales (AMM),
que nuclea a profesionales médicos de la CABA, y las autoridades del Ministerio
de Salud de Nación. Dicha Asociación –que ha sido históricamente opositora a la
LNSM, como también a la Ley nº448 de la CABA– relató lo siguiente de dicha
reunión: “... las autoridades se comprometieron a actuar para encontrar una
solución a las dificultades que esta norma genera a los colegas en el ejercicio
de su profesión y a los inconvenientes que a diario ocasiona a los pacientes en
la atención de su salud (…) la AMM hizo llegar (…) su preocupación por el
efecto nocivo que ocasiona en los pacientes y en la praxis médica de los colegas,
la intromisión irrestricta del Órgano de Revisión y de los abogados, que acosan
día a día al equipo de salud en los neuropsiquiátricos con la amenaza cierta de
su cierre en 2020 (…) La AMM solicitó el estudio de la reglamentación de esta
ley que ha demostrado no servir para los supuestos fines para los que fue
sancionada”. La extensión de la cita tiene el objetivo de ubicar la posibilidad
cierta de que estas demandas corporativas devengan compromisos asumidos por
parte de las autoridades, llevando a coartar las posibilidades de acción del
Órgano de Revisión, las Unidades de Letrados y toda medida que proteja los
derechos de los usuarios –recordando que dichas instancias no tienen la
finalidad de perseguir a los profesionales sino justamente enmarcar sus prácticas
en un enfoque más amplio de protección de derechos.
3 Desmantelamiento de los
organismos creados por la LNSM
La asunción formal
por parte del Dr. André Blake como Director Nacional de Salud Mental y
Adicciones (DNSMyA) fue postergada por un no tan breve período luego del cambio
de gobierno. En dicha postergación se produjo una gran cantidad de despidos de
trabajadores y trabajadoras de dicha Dirección, que cumplían funciones
principalmente en la CABA pero también a lo largo y a lo ancho del país. Esto
trajo como consecuencia, además de los efectos en los propios trabajadores, la
desarticulación y desmantelamiento de distintos dispositivos de abordaje
territorial y comunitario, so pretexto de concebir que dentro de las funciones
de la DNSMyA no sería correcto la participación directa en dichos dispositivos.
Si bien la discusión sobre las competencias y alcances de una dirección
nacional es válida, desarticular dispositivos en territorio sin ninguna
planificación para el traspaso a otras jurisdicciones tiene claramente
consecuencias negativas.
La publicación del
nuevo organigrama de la cartera ministerial da cuenta, en lo atinente a la
DNSMyA, de algunos elementos preocupantes: un deslizamiento nada ingenuo al
referirse reiteradas veces a “atención psiquiátrica” en vez de “atención en
salud mental”; y una “omisión” de las acciones necesarias para la generación de
dispositivos alternativos al encierro, es decir, una omisión al problema del
manicomio, eje central de la LNSM, que ubica la reconversión de dichas
instituciones para el año 2020.
Otro elemento
preocupante es la no conducción ni asunción de las competencias marcadas por la
legislación de distintos organismos creados por la LNSM. Tales son los casos de
la no convocatoria a la Comisión Nac. Interministerial en Políticas de Salud
Mental y Adicciones (CoNISMA), ni a la Comisión Permanente “Art. 34º”
(encargada del desarrollo de estándares de habilitación y supervisión de los
servicios de salud mental públicos y privados). En torno a la CoNISMA se suma
también su traslado desde la Jefatura de Gabinete de Ministros a la órbita del
Ministerio de Salud, empobreciendo a su vez su conformación por no incluir a la
totalidad de Ministerios y Secretarías de Estado que la componían hasta
diciembre de 2015. Este pasaje, lejos de ser una anécdota administrativa,
conlleva en el fondo una pérdida del carácter intersectorial que inspiró a la
creación de esta Comisión, centrando nuevamente a las problemáticas en salud
mental y adicciones solamente desde la égida del sector salud, dificultando aún
más la erogación presupuestaria en materia de salud mental y adicciones a otras
carteras o espacios ministeriales. Recordamos que el trabajo intersectorial es
uno de los principios centrales de la LNSM, que hunde sus raíces en los
postulados de la Atención Primaria en la Salud en tanto se concibe que las
problemáticas en salud requieren necesariamente de acciones, estrategias y
dispositivos que no sean meramente sanitarios (vivienda, trabajo, educación,
desarrollo social, cultura, diversidad y no discriminación, articulación con
las fuerzas de seguridad y la justicia; la especificidad de niñas, niños y
adolescentes, entre otros).
En esta misma
línea, la autoridad de aplicación no convocó durante 2016 al Consejo Consultivo
Honorario en Salud Mental y Adicciones (CCH), otra de las instancias creadas
desde la Reglamentación de la LNSM, el cual tiene el objetivo de formalizar un
espacio de participación e incidencia en la toma de decisiones a través de
distintas organizaciones sociales (de derechos humanos, asociaciones y colegios
de profesionales, sindicatos, redes y asociaciones de usuarios y familiares),
pudiendo estas planificar, asesorar y proponer a la autoridad de aplicación
distintas acciones y políticas públicas. El CCH está conformado por 30
organizaciones de todo el país, y no fue convocado formalmente por la DNSMyA,
aun cuando se tenía planificado un calendario de reuniones plenarias y de
trabajo en comisión. La CoNISMA, que al ser la instancia intersectorial hacía
las veces de nexo con el CCH, bajo la actual conducción de la cartera sanitaria
no ha convocado formalmente al Consejo, ni tampoco ha afrontado la erogación
presupuestaria para la realización de las reuniones plenarias, esto es,
simplemente garantizar un espacio físico y encargarse del traslado y viáticos
de los consejeros que representan a organizaciones que no son de la CABA o
alrededores. Ante esto último, además de ubicar una clara posición ideológica
reactiva a la participación comunitaria para la toma de decisiones en políticas
públicas, se ubica un incumplimiento del orden jurídico y reglamentario
previsto en las normativas.
Por último, el
Ministerio de Salud está elaborando a través de una comisión de salud mental
creada durante 2016 un proyecto de reforma de la reglamentación de la LNSM, que
impactaría directamente en la conformación y atributos del Órgano Nacional de
Revisión (ORN). Este es una instancia clave, y fue ubicado intencionalmente por
la LNSM en el ámbito del Ministerio Público de la Defensa. El proyecto que las
autoridades ministeriales preparan incluye entre otras cosas: el Ministerio de
Salud quedará como autoridad del ORN; se elimina al plenario que actualmente lo
conforma (3 representantes del ejecutivo y 3 de la sociedad civil –asociaciones
interdisciplinarias de profesionales, de usuarios y familiares y de DD.HH.–);
reformula dicho plenario incluyendo en su composición a 2 organizaciones de
psiquiatras, diluyendo así la cuestión interdisciplinaria. Recordamos que la
figura del ORN se basa en recomendaciones internacionales de estándares para el
control y fiscalización del cumplimiento y aseguramiento de los derechos de las
personas con problemáticas de salud mental y adicciones. Hacer pasar a esta
instancia a un ámbito ministerial es facultar a un mismo sector a ser juez y
parte, lo cual se constituye en una medida ilegítima que incluso reniega de la
división de poderes.
Tal como la
experiencia de lo acontecido en la CABA en torno a la (no)aplicación de la Ley
de Salud Mental Nº 448, los mismos actores que se ocupaban de la cartera
sanitaria porteña llevan a cabo el mismo modus operandi: mantener en lo formal
un cumplimiento de compromiso con el marco normativo, mientras en la práctica
predominan la inacción y el desmantelamiento de dispositivos y organismos
mediante su vaciamiento y desvirtuando sus funciones.
4 Más lejos de contar con
instituciones de salud mental y adicciones que cumplan con la ley
En diciembre de
2015, la anterior gestión de la cartera sanitaria reglamentó una normativa de habilitaciones
de instituciones de salud mental y adicciones, que además de cumplir con una
necesidad lógica de actualización –la anterior norma era de los 80– traducía
los postulados de la LNSM en lo atinente a habilitaciones y fiscalización de
instituciones avocadas a la temática, introduciendo la posibilidad de contar
con dispositivos intermedios (hospital de día, casas de medio camino, viviendas
con apoyo, entre otros). La medida, que establecía plazos claros para
adecuación de instituciones monovalentes, duró poco. Primero, las entrantes
autoridades ministeriales derogaron dicha norma, y luego sancionaron una nueva
que preocupa por los siguientes puntos: se centra en la disciplina
médico-psiquiátrica por sobre otras disciplinas avaladas por la LNSM y su
reglamentación, restringiendo el acceso a jefaturas de servicios y de otras
instituciones –si en la institución se atienden usuarios con consumos
problemáticos, por ej., el director a cargo debe ser médico–; deja abierta la
posibilidad de que existan instituciones dedicadas solamente a consumos
problemáticos (volveremos sobre esto abajo); y crea también la figura de
“institutos de salud mental”, abriendo a la posibilidad de experimentar con
personas.
Tender al quiebre
de la interdisciplina responde directamente a una demanda corporativa de cierto
sector del campo de la psiquiatría, como así también la creación de
instituciones específicas para consumos problemáticos lleva a legalizar las
prácticas de las llamadas comunidades terapéuticas que, por cómo estructuran
sus tratamientos y modalidades de abordaje, se presentan profundamente
contrarias a derecho. Finalmente, la apertura a la investigación con personas
usuarias se presenta en sintonía con el delirante proyecto de crear hospitales,
instituciones o “polos” de neurociencias, esto es, artilugios para agregarle
valor a través de aparatologías costosas a las prácticas en salud mental, sin
repercutir esto en la calidad de la asistencia y cuidados de las personas. Si
bien estas legislaciones tienen efecto directo solamente en CABA y en algunas
otras instituciones nacionales, se constituye como un precedente preocupante en
tanto es la máxima autoridad sanitaria quien las establece. Es de esperar que
muchas provincias, por el contrario, puedan generar normativas de habilitación
y fiscalización acordes a derecho, cuestión que dependerá de las posibilidades
de organización y articulación de diversos actores sociales, elemento que
analizaremos más abajo.
5 Un capítulo aparte: política y
consumo de drogas
El giro en la
política de drogas que el Gobierno Nacional viene anunciando, en la línea de
acuerdos internacionales de la llamada guerra contra el narcotráfico, ha tenido
como consecuencia un fuerte viraje dentro de la Sedronar. Además de recordar el
fracaso rotundo de este modo de concebir las políticas públicas en torno al
consumo –y recordando a su vez que transitamos dentro de una sociedad que basa
la existencia en consumir– ubicamos una serie de actores y posiciones
corporativas que han venido intentando extirpar del campo de la salud mental –o
mejor dicho, del campo sanitario– a los consumos problemáticos. Esto se
materializa en la existencia de una gran cantidad de proyectos de ley
presentados que buscan derogar el Art. 4º de la LNSM: el mismo caracteriza a
las adicciones como parte del campo de la salud mental y las retira del terreno
de la penalización para garantizar los derechos de quienes deban ser asistidos
por esta problemática. Es necesario ubicar que además de la LNSM en nuestro
país existe una Ley Nac. de Consumos Problemáticos, que entre otros elementos
reglamenta un plan integral que sitúa un enfoque más allá de la sustancia
(legal o ilegal), focalizando en la prevención y el cuidado respecto de los
padecimientos que el consumo puede generar en una persona o comunidad.
También se observa
con preocupación la política en torno a las drogas en plural, cuando se incluye
el problema del consumo de sustancias legales: se dio de baja la trazabilidad
de una gran cantidad de psicofármacos de uso corriente, perdiendo así el Estado
la posibilidad de arbitrar en torno al uso inapropiado de dichas drogas. En
esta misma línea, mientras se observan en varias provincias las consecuencias
de los recortes en el Programa Remediar, encontramos un cóctel profundamente
negativo: se recorta el acceso al medicamento como pieza esencial del derecho a
la salud, y al mismo tiempo se favorecen prácticas medicalizantes, esto es, la
reducción del acto clínico a la mera prescripción de fármacos y/o utilización
de aparatorologías por sobre la escucha y las prácticas de cuidado. Esto último
no es menor, en tanto por ejemplo se conoció que en 2015 en EE.UU. murieron más
personas a causa del consumo de analgésicos que por el consumo de cocaína y
heroína juntas, dando las claras de un doble estándar basado en situar las
prioridades en torno al consumo desde posiciones ideológicas más que desde
preocupaciones sanitarias.
6 La implementación de la Ley
por parte de actores sociales
Resulta
indispensable ubicar también los efectos que la LNSM ha venido teniendo en las
organizaciones sociales, consolidando armados, redes, espacios de producción y
resistencia. Modos de organización diversos y contrahegemónicos a lo largo del
país, con una línea crítica de debate y accionar que recupera los postulados de
la legislación, introduciendo en la discusión por los dispositivos y prácticas
la centralidad del enfoque de derechos. Por mencionar algunos casos, se resalta
la Conformación de la Red de Órganos de Revisión, que propugna por la creación de
los mismos en las provincias (habiendo conseguido ya la creación de muchos de
ellos); el sostenimiento del Consejo Consultivo Honorario por parte de las
propias organizaciones que lo componen, reconociéndolo un espacio de discusión
y apoyo a la implementación de la LNSM; la existencia de fallos desde el Poder
Judicial innovadores, retomando la Convención de Derechos de Personas con
Discapacidad, la LNSM y el nuevo Código Civil; la existencia de políticas
públicas provinciales y municipales, que de manera aislada generan
intersectorialidad y confeccionan abordajes comunitarios; la proliferación de
redes, agrupamientos, encuentros de discusión y marchas en diversos puntos del
país –resaltando aquí la importancia de la participación de usuarios y
familiares–; la discusión en ámbitos académicos para reformular los programas y
tradiciones formativas, entre otros ejemplos.
Muchos de estos
actores o agrupamientos fueron surgiendo como efecto de la LNSM, pudiendo
ubicar que la implementación de un marco normativo de estas características no
incluye solamente efectos formales o institucionales, sino también la
posibilidad de generar transformaciones sociales, ligadas a actores que no sólo
se presentan en apoyo a la normativa sino que desde la misma han podido darse formas
de organización y movilización inéditas.
Como corolario,
cabe resaltar lo acontecido en la provincia de Jujuy, en donde una serie de
actores sociales logró evitar la aplicación de un electroshock a una usuaria.
El electroshock, denunciado tanto por espacios profesionales como desde
diversos organismos de DD.HH. dentro y fuera de nuestro país, nos remite a este
suceso interesante, curioso y esperanzador como caso testigo por haberse
producido en una provincia actualmente conducida por un gobierno que priva
ilegítimamente de la libertad a una militante social: curioso lo que el
movimiento en salud mental ha podido producir.
7 El conflicto introducido por
la LNSM: dignidad y derechos más allá de la objetivación
Al tiempo que se
ponen de manifiesto los retrocesos, estancamientos y acciones tendientes a una
contra reforma por parte de las actuales autoridades ministeriales, resulta
interesante reflexionar acerca de los efectos producidos en las organizaciones
sociales, profesionales o de usuarios, como así también en las instituciones,
equipos de trabajo y ámbitos de gestión de algunas provincias y municipios.
Reflexión que necesariamente nos lleva a ponderar los efectos más allá de lo
meramente institucional, visibilizando así el cambio cultural y social. Así, el
Estado es un territorio en disputa: aun cuando actualmente ubiquemos que
hegemónicamente la gestión de gobierno se conduce de manera contraria a la
plena implementación de la LNSM, no se pueden dejar de soslayar los efectos
sociales de la misma, reintroduciendo una tensión central e irreductible que
claramente excede pero incluye a los efectos propios de este cambio de
gobierno: la existencia de prácticas ligadas a dispositivos en salud y de
políticas públicas atravesadas por un enfoque de derechos, que tiendan a la
emergencia de la singularidad, rescaten la dignidad de las personas y se
posicionen abiertas a la conflictiva inherente a la vida comunitaria; o por el
contrario enfoques tendientes a la objetivación, la apertura a la vulneración
de derechos y a formas de pensar el malestar en términos individuales, como
déficit, y a la posibilidad de afrontarlo a través de estrategias
patologizantes leídas desde el privilegio o mérito.
* Psicoanalista.
Docente e investigador en Salud Pública y Salud Mental II, Psicología UBA. Ex
asesor en temáticas de salud mental en el Ministerio de Salud de la Nación.
** Profesora
Titular en Salud Pública y Salud Mental II, Psicología UBA.
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