Juan Manuel Fernández Pérez, Maria Josefa Toledo, Nicolás Vanni
Dr. Daniel Osvaldo Hernández
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 150 – Octubre 2005
RESUMEN
Las insulinas pueden clasificarse según su procedencia en animal o humana. Según su duración son de acción corta, intermedia o prolongada. Las insulinas de acción corta son: Lys-Pro (duración 4-6 hs) y la soluble o regular (duración 6-8 hs); las de acción intermedia: NPH (duración 14-18 hs); y las de acción prolongada: ultralenta (duración 20-24 hs) y la glargina Lantus® (duración mayor a 24 hs).
OBJETIVOS: Comparar la eficacia de la insulina glargina (Lantus®) frente a otras insulinas en el manejo de la diabetes. Evaluar la seguridad de la insulina glargina (Lantus®). MATERIAL Y METODOS: Se utilizó bibliografía de medicina interna y ensayos clínicos controlados randomizados publicados desde enero del 2000 hasta agosto del 2005 utilizando la base de datos PubMed, mediante las palabras claves Lantus, glargine, insulin. DESARROLLO: La insulina glargina (Lantus®) es una nueva análoga de insulina recombinante humana de acción prolongada con inicio de acción a las 4 hs, y duración mayor a 24 hs. Está indicada una sola vez al día a la misma hora del día. Se administra por vía subcutánea sin importar el sitio de inyección. La velocidad de absorción, y el inicio y duración de la acción pueden verse afectados por el ejercicio y otras variables. La glargina podría necesitar ser combinada con insulinas de acción corta o hipoglucemiantes orales. Esta contraindicada en aquellos pacientes con hipersensibilidad a la insulina glargina o sus excipientes. La hipoglucemia es el efecto adverso mas común de la glargina, pero menos frecuente que con otras insulinas. DISCUSION: Puede concluirse que la insulina glargina Lantus® puede ser más segura y eficaz que la insulina NPH, porque produce menos eventos hipoglucémicos y consigue controlar los niveles de glucemia y de hemoglobina glicosidada (HbA1c), lo que redundaría en menos complicaciones diabéticas a largo plazo.
Palabras claves: Lantus, glargina, insulina
INTRODUCCION
La Diabetes Mellitus (DM) comprende un grupo de desórdenes metabólicos comunes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos distintos de DM y son causados por una interacción compleja de factores genéticos, medioambientales, y de estilos de vida.(1)
El médico debe obtener un nivel determinado de control de la glucemia para cada paciente. Los síntomas de la diabetes normalmente se resuelven cuando la glucosa en plasma es menor a 200 mg/dl.(1)
La diabetes tipo 2 (85-90%) es el tipo de diabetes que la mayoría de las personas adquieren en la edad adulta, por lo general después de los 40 años de edad.(2) El tratamiento inicial se basa en la dieta, el ejercicio y si estas medidas fracasan, será necesario incluir uno o más fármacos hipoglucemiantes como las sulfonilureas, biguanidas, inhibidores de la alfaglucosidasa, tiazoledinedionas, meglitinidas, y derivados de la D-fenilalanina. Después de algunos años, algunos pacientes podrán necesitar la administración de insulina si el organismo no la produce en cantidades suficientes.(1)
La diabetes tipo 1 (10-15%) es el tipo que con más frecuencia se presenta antes de los 30 años de edad.(1) Todas las personas que tienen diabetes tipo 1 deben tratarse con insulina ya que su organismo no la produce de forma suficiente.(1, 2)
Para ambos tipos de diabetes, la ADA (American Diabetes Association) recomienda un valor de HbA1c < 7% para un control óptimo de la enfermedad. Otras organizaciones de expertos, entre ellas la Federación Internacional de Diabetes, recomiendan el objetivo aún más estricto de alcanzar un nivel de HbA1c < 6,5%.
Las insulinas pueden clasificarse según su procedencia en animal o humana, éstas últimas desarrolladas actualmente por ingeniería genética. Según su duración son de acción corta, intermedia o prolongada. Las insulinas de acción corta son: Lys-Pro (duración 4-6 hs) y la soluble o regular (duración 6-8 hs); las de acción intermedia: NPH (duración 14-18 hs); y las de acción prolongada: ultralenta (duración 20-24 hs) y la glargina Lantus® (duración mayor a 24 hs).(1, 3)
OBJETIVOS
· Comparar la eficacia de la insulina glargina (Lantus®) en términos de modificación de la glucemia y de la HbA1c, frente a otras insulinas en el manejo de la diabetes.
· Evaluar la seguridad de la insulina glargina (Lantus®).
MATERIAL Y METODOS
Para la confección de esta revisión se utilizó bibliografía de medicina interna y ensayos clínicos controlados randomizados publicados desde enero del 2000 hasta agosto del 2005 utilizando la base de datos PubMed, mediante las palabras claves Lantus, glargine, insulin.
DESARROLLO
La insulina glargina (Lantus®) es una nueva análoga de insulina recombinante humana de acción prolongada. Difiere de la insulina normal en que la asparagina está sustituida por glicina en la posición 21 y que se han añadido 2 residuos de arginina en el extremo C terminal de la cadena b. Esto le confiere un inicio de acción a las 4 hs y duración mayor a 24 hs, manteniendo una concentración constante, sin incrementos pronunciados de la misma, permitiendo su administración una sola vez al día. (1, 4, 5)
Para un control óptimo de la glucemia, la glargina podría necesitar ser combinada con insulinas de acción corta o hipoglucemiantes orales (1), así lo señalan los resultados de varios estudios realizados sobre 100 a 700 pacientes con DM tipo 2, en que se asoció insulina glargina una vez al día más uno o dos hipoglucemiantes orales (6-9), obteniéndose un descenso de la HbA1c, menores eventos hipoglucémicos y menor ganancia de peso.(8, 10-14)
La insulina glargina está indicada una sola vez al día a la misma hora del día. Hamman y cols lo comprobaron aplicándola a 378 pacientes con DM tipo 1, siempre antes del desayuno, cena o antes de ir a dormir.(15, 16)
Se administra por vía subcutánea sin importar el sitio de inyección (abdomen, muslo, región deltoidea); así lo demuestra el trabajo de Owens y cols (n=24), en el cual se halló que no existe diferencia en la tasa de absorción en los diferentes sitios de aplicación.(17)
La velocidad de absorción y el inicio y duración de la acción pueden verse afectados por el ejercicio y otras variables.(18)
Esta contraindicada en aquellos con hipersensibilidad a la insulina glargina o sus excipientes.(1)
La hipoglucemia (es el efecto adverso mas común de la glargina, pero siempre menos frecuente que con otras insulinas, como lo señalan varios ensayos donde se la compara con la NPH.(10, 19, 20)
Su seguridad fue definida como la proporción de pacientes con eventos hipoglucémicos y su frecuencia. Se obtuvo una tasa de eventos hipoglucémicos con glargina vs NPH, ésta fue 13,9% vs 17,7 (p<0,002) para todos los eventos sintomáticos; y 9,2% vs 12,9% (p<0,005) para los eventos confirmados con glucemia menor o igual a 72 mg/dl. (6, 7, 10, 12, 14, 19, 20-29) En dos meta-análisis también se encontraron tasas de hipoglucemias.(30) Uno calculó un riesgo relativo reducido (RRR) de 11% (p=0,0006) en todas las hipoglucemias sintomáticas y un RRR de 26% (p<0,0001) en todas la hipoglucemias nocturnas. El otro reportó una incidencia significativamente baja de hipoglucemias severas (RRR=50%, p=0,0237) y episodios de hipoglucemias nocturnas severas (RRR=61,1%, p=0,0159).
El valor de HbA1c fue similar en los tratados con glargina y NPH. Un valor menor o igual al 7% fue alcanzado por el 58% de los pacientes tratados con glargina y un 57,3% por pacientes tratados con NPH.(6)
La tasa de abandono de los estudios examinados fluctuaron entre un 3% y 9%, en la mayoría el motivo de deserción fueron por cuestiones personales.
El valor económico del tratamiento con glargina es mayor que el de NPH, pero la hipoglucemia que es más frecuente con ésta ultima, requiere una mayor inversión según fue comprobado por Bullano y cols.(29) El numero a tratar (glargina vs NPH) para prevenir un evento hipoglucemico por paciente por año fue de nueve pacientes. La media anual en costos de medicación fue u$s 47 mas para la glargina (u$s 390) que para la NPH (u$s 343) por paciente por año (p=0,042). La media en el costo por tratar un evento hipoglucemico fue de u$s 1087.(29)
DISCUSION
En definitiva, de acuerdo con la presente revisión, puede concluirse que la insulina glargina Lantus® podría ser más eficaz que la insulina NPH, porque logra un mejor control glucemico en los pacientes, si bien los valores de HbA1c no varían significativamente en relación a la NPH. La hipoglucemia sigue siendo el efecto adverso mas observado, pero mucho menos frecuente que con otras insulinas, especialmente los episodios nocturnos y graves. Esto se debe a que su duración es mayor a 24 hs. y su concentración en plasma es constante.
La diferencia en el riesgo entre las dos medicaciones indicó que un episodio hipoglucemico sería evitado por cada nueve pacientes tratados con glargina en vez de NPH. El aumento del costo asociado con el trato de nueve pacientes con glargina en lugar de NPH es menos que el costo de tratar un acontecimiento hipoglucemico. Estos datos sugieren que cambiando de NPH a glargina, las hipoglucemias y sus gastos terapéuticos asociados se reducirían.
AGRADECIMIENTOS
Nuestro agradecimiento por su asesoramiento y colaboración a la Dra. Mabel E. Valsecia, profesora adjunta a la cátedra de Farmacología (Facultad de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste) que hizo posible la realización de este trabajo.
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P.D.: Gentileza de Rodolfo Bertoloni.
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